кол-во скачиваний: 227

До­го­вор
без­воз­мезд­но­го ока­за­ния ме­ди­цинс­ких ус­луг

да­та и мес­то под­пи­са­ния

_________________, име­ну­ем__ в даль­ней­шем Па­ци­ент, в ли­це _________________, дей­ству­юще­го на ос­но­ва­нии _________________, с од­ной сто­ро­ны, и ___(на­име­но­ва­ние)___, име­ну­ем__ в даль­ней­шем Ис­пол­ни­тель, в ли­це _________________, дей­ству­юще­го на ос­но­ва­нии _________________, сер­ти­фи­ка­та от _____________ ____ г. N ________________ и ли­цен­зи­иот _____________ ____ г. N _________________, вы­дан­ной _________________, с дру­гой сто­ро­ны, вмес­те так­же име­ну­емые Сто­ро­ны, зак­лю­чи­ли нас­то­ящий­До­го­вор о ни­жес­ле­ду­ющем:

1. ПРЕД­МЕТ ДО­ГО­ВО­РА

1.1. Ис­пол­ни­тель на ос­но­ва­нии об­ра­ще­ния Па­ци­ен­та обя­зу­ет­ся без­воз­мезд­но ока­зать ему ме­ди­цинс­кие ус­лу­ги по ____________ (вид ме­ди­цинс­ких ус­луг) (да­лее - ме­ди­цинс­кие ус­лу­ги) в по­ряд­ке и в сро­ки, ус­та­нов­лен­ные

нас­то­ящим До­го­во­ром.

1.2. Ис­пол­ни­тель ока­зы­ва­ет ус­лу­ги по мес­ту сво­его на­хож­де­ния по ад­ре­су:
_______________ в со­от­ветс­твии с ус­та­нов­лен­ны­ми Пра­ви­ла­ми (При­ло­же­ние N 1).

1.3. Ди­аг­ноз Па­ци­ен­ту был пос­тав­лен _____.
(ис­пол­ни­тель или на­име­но­ва­ние

иной ме­ди­цинс­кой ор­га­ни­за­ции)

1.4. Па­ци­ент вы­би­рал ва­ри­ант ле­че­ния из сле­ду­ющих пред­ло­жен­ных ему ва­ри­ан­тов ме­ди­цинс­ких ус­луг (ле­че­ния):

1.4.1. _____.
(вид ме­ди­цинс­ких ус­луг, ис­ход, все воз­мож­ные не­га­тив­ные

пос­ледс­твия, про­ти­во­по­ка­за­ния к при­ме­не­нию)

1.4.2. ______________________.

1.4.3. ______________________.

1.5. В ме­ди­цинс­кой кар­те Па­ци­ен­та от _____________ ____ г. N _______ ука­зы­ва­ют­ся все его по­же­ла­ния, жа­ло­бы, пос­тав­лен­ный ему ди­аг­ноз, пред­ло­жен­ные ва­ри­ан­ты ле­че­ния и выб­ран­ный Па­ци­ен­том ва­ри­ант. Под ука­зан­ной ин­фор­ма­ци­ей долж­на сто­ять под­пись Па­ци­ен­та, ле­ча­ще­го вра­ча (ино­го спе­ци­алис­та), да­та вне­се­ния за­пи­си и но­мер до­го­во­ра.

2. ПРА­ВА И ОБЯ­ЗАН­НОС­ТИ СТО­РОН

2.1. Ис­пол­ни­тель обя­зу­ет­ся:

2.1.1. Обес­пе­чить Па­ци­ен­та бесп­лат­ной, дос­туп­ной и дос­то­вер­ной ин­фор­ма­ци­ей, вклю­ча­ющей в се­бя све­де­ния о мес­то­на­хож­де­нии Ис­пол­ни­те­ля (мес­те его го­су­дарс­твен­ной ре­гист­ра­ции), ре­жи­ме ра­бо­ты, пе­реч­не бесп­лат­ных и плат­ных ме­ди­цинс­ких ус­луг с ука­за­ни­ем сто­имос­ти, об ус­ло­ви­ях пре­дос­тав­ле­ния и по­лу­че­ния этих ус­луг, вклю­чая све­де­ния о ль­го­тах для от­дель­ных ка­те­го­рий граж­дан, а так­же све­де­ния о ква­ли­фи­ка­ции и сер­ти­фи­ка­ции спе­ци­алис­тов.

2.1.2. Ока­зы­вать Па­ци­ен­ту ус­лу­ги, пре­дус­мот­рен­ные п. 1.1 нас­то­яще­го До­го­во­ра, а при не­об­хо­ди­мос­ти и до­пол­ни­тель­ные ус­лу­ги в со­от­ветс­твии с тре­бо­ва­ни­ями ___. (стан­дар­ты и тре­бо­ва­ния к ме­ди­цинс­ким ус­лу­гам на тер­ри­то­рии РФ)

2.1.3. Предс­та­вить Па­ци­ен­ту спи­сок сво­их сот­руд­ни­ков, об­ла­да­ющих спе­ци­аль­ным об­ра­зо­ва­ни­ем и про­фес­си­ональ­ны­ми на­вы­ка­ми, для оз­на­ком­ле­ния и зак­реп­ле­ния за ним спе­ци­алис­тов и/или ле­ча­ще­го вра­ча, ко­то­рые бу­дут ока­зы­вать ме­ди­цинс­кие ус­лу­ги.

2.1.4. Не пе­ре­да­вать и не по­ка­зы­вать треть­им ли­цам на­хо­дя­щу­юся у Ис­пол­ни­те­ля до­ку­мен­та­цию о Па­ци­ен­те.

2.1.5. Сот­руд­ни­чать при ока­за­нии ус­луг по нас­то­яще­му До­го­во­ру с ины­ми ме­ди­цинс­ки­ми уч­реж­де­ни­ями и спе­ци­алис­та­ми.

2.1.6. До _____ чис­ла каж­до­го ме­ся­ца предс­тав­лять Па­ци­ен­ту еже­ме­сяч­но (ежек­вар­таль­но) пись­мен­ные от­че­ты о хо­де ока­за­ния ус­луг по нас­то­яще­му До­го­во­ру.

2.1.7. Предс­тав­лять Па­ци­ен­ту ма­те­ри­алы и зак­лю­че­ния о хо­де ока­за­ния ус­луг в пе­чат­ном ви­де.

2.1.8. Да­вать при не­об­хо­ди­мос­ти по прось­бе Па­ци­ен­та разъ­яс­не­ния о хо­де ока­за­ния ус­луг ему и за­ин­те­ре­со­ван­ным ли­цам, вклю­чая го­су­дарс­твен­ные и су­деб­ные ор­га­ны.

2.2. Па­ци­ент обя­зу­ет­ся:

2.2.1. Соб­лю­дать Пра­ви­ла ока­за­ния ме­ди­цинс­ких ус­луг Ис­пол­ни­те­ля (При­ло­же­ние N 1).

2.2.2. По зап­ро­су Ис­пол­ни­те­ля пре­дос­та­вить ему не­об­хо­ди­мые до­ку­мен­ты и ма­те­ри­алы, пре­дус­мот­рен­ные Пе­реч­нем (При­ло­же­ние N 2).

2.2.3. Под­пи­сы­вать сво­ев­ре­мен­но от­че­ты (ак­ты) об ока­за­нии ус­луг Ис­пол­ни­те­лем (При­ло­же­ние N 3).

2.3. Ис­пол­ни­тель име­ет пра­во:

2.3.1. По­лу­чать от Па­ци­ен­та лю­бую ин­фор­ма­цию, не­об­хо­ди­мую для вы­пол­не­ния сво­их обя­за­тель­ств по нас­то­яще­му До­го­во­ру. В слу­чае неп­ре­дос­тав­ле­ния ли­бо не­пол­но­го или не­вер­но­го пре­дос­тав­ле­ния Па­ци­ен­том ин­фор­ма­ции Ис­пол­ни­тель име­ет пра­во при­ос­та­но­вить ис­пол­не­ние сво­их обя­за­тель­ств по нас­то­яще­му До­го­во­ру до пре­дос­тав­ле­ния не­об­хо­ди­мой ин­фор­ма­ции.

2.3.2. Тре­бо­вать от Па­ци­ен­та соб­лю­де­ния Пра­вил ока­за­ния ме­ди­цинс­ких ус­луг.

2.4. Па­ци­ент име­ет пра­во:

2.4.1. По­лу­чать от Ис­пол­ни­те­ля ус­лу­ги в со­от­ветс­твии с п. 1.1 нас­то­яще­го До­го­во­ра.

2.4.2. Предъ­яв­лять тре­бо­ва­ния о воз­ме­ще­нии убыт­ков, при­чи­нен­ных не­ис­пол­не­ни­ем или не­над­ле­жа­щим ис­пол­не­ни­ем ус­ло­вий До­го­во­ра, воз­ме­ще­нии ущер­ба в слу­чае при­чи­не­ния вре­да здо­ровью и жиз­ни, а так­же о ком­пен­са­ции за при­чи­не­ние мо­раль­но­го вре­да в со­от­ветс­твии с за­ко­но­да­тель­ством Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции и Пра­ви­ла­ми пре­дос­тав­ле­ния плат­ных ме­ди­цинс­ких ус­луг на­се­ле­нию ме­ди­цинс­ки­ми уч­реж­де­ни­ями (утв. Пос­та­нов­ле­ни­ем Пра­ви­тель­ства РФ от 13.01.1996 N 27).

2.5. Пре­дос­тав­ле­ние Ис­пол­ни­те­лем до­пол­ни­тель­ных ус­луг оформ­ля­ет­ся до­пол­ни­тель­ным сог­ла­ше­ни­ем Сто­рон и при не­об­хо­ди­мос­ти оп­ла­чи­ва­ет­ся.

2.6. Сто­ро­ны обя­зу­ют­ся хра­нить в тай­не ле­чеб­ную, фи­нан­со­вую и иную кон­фи­ден­ци­аль­ную ин­фор­ма­цию, по­лу­чен­ную от дру­гой Сто­ро­ны при ис­пол­не­нии нас­то­яще­го До­го­во­ра.

3. ПО­РЯ­ДОК ИС­ПОЛ­НЕ­НИЯ ДО­ГО­ВО­РА

3.1. Ис­пол­ни­тель еже­ме­сяч­но (ежек­вар­таль­но) предс­тав­ля­ет Па­ци­ен­ту пись­мен­ные от­че­ты (ак­ты) о хо­де ока­за­ния ус­луг по нас­то­яще­му До­го­во­ру.

3.2. Под­пи­сы­ва­емые Сто­ро­на­ми от­че­ты (ак­ты) об ока­за­нии ус­луг яв­ля­ют­ся подт­вер­жде­ни­ем ока­за­ния ус­луг Ис­пол­ни­те­лем Па­ци­ен­ту.

3.3. От­че­ты (ак­ты) предс­тав­ля­ют­ся Ис­пол­ни­те­лем до _____ чис­ла ме­ся­ца, сле­ду­юще­го за от­чет­ным пе­ри­одом.

3.4. Па­ци­ент обя­зу­ет­ся расс­мот­реть и под­пи­сать от­че­ты (ак­ты), предс­тав­лен­ные Ис­пол­ни­те­лем, в те­че­ние ______ дней с мо­мен­та их по­лу­че­ния при ус­ло­вии от­сутс­твия у Па­ци­ен­та ка­ких-ли­бо за­ме­ча­ний к ока­зан­ным Ис­пол­ни­те­лем ус­лу­гам.
При на­ли­чии за­ме­ча­ний к ока­зан­ным Ис­пол­ни­те­лем ус­лу­гам Па­ци­ент ука­зы­ва­ет об этом в от­че­те (ак­те) и пос­ле уст­ра­не­ния Ис­пол­ни­те­лем всех вы­яв­лен­ных за­ме­ча­ний под­пи­сы­ва­ет от­чет (акт) и пе­ре­да­ет один эк­земп­ляр Ис­пол­ни­те­лю.

3.5. При ока­за­нии ус­луг, не ука­зан­ных в пе­реч­не, в со­от­ветс­твии с пре­дус­мот­рен­ным п. 2.5 До­го­во­ра до­пол­ни­тель­ным сог­ла­ше­ни­ем Ис­пол­ни­тель предс­тав­ля­ет Па­ци­ен­ту до­пол­ни­тель­ный от­чет (акт) (При­ло­же­ние N 3), ко­то­рый пос­ле под­пи­са­ния Сто­ро­на­ми яв­ля­ет­ся подт­вер­жде­ни­ем ока­за­ния до­пол­ни­тель­ных ус­луг Ис­пол­ни­те­лем Па­ци­ен­ту.

4. ОТ­ВЕТС­ТВЕН­НОСТЬ СТО­РОН

4.1. Ис­пол­ни­тель не­сет от­ветс­твен­ность пе­ред Па­ци­ен­том за не­ис­пол­не­ние или не­над­ле­жа­щее ис­пол­не­ние ус­ло­вий нас­то­яще­го До­го­во­ра, не­соб­лю­де­ние тре­бо­ва­ний, предъ­яв­ля­емых к ме­то­дам ди­аг­нос­ти­ки, про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния, раз­ре­шен­ным на тер­ри­то­рии Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции, а так­же в слу­чае при­чи­не­ния вре­да здо­ровью и жиз­ни Па­ци­ен­та.

4.2. При не­соб­лю­де­нии Ис­пол­ни­те­лем обя­за­тель­ств по сро­кам ис­пол­не­ния ус­луг Па­ци­ент впра­ве по сво­ему вы­бо­ру:
- наз­на­чить но­вый срок ока­за­ния ус­лу­ги;
- пот­ре­бо­вать ис­пол­не­ния ус­лу­ги дру­гим спе­ци­алис­том;
- рас­торг­нуть нас­то­ящий До­го­вор и пот­ре­бо­вать воз­ме­ще­ния убыт­ков.

4.3. Ни од­на из Сто­рон не бу­дет нес­ти от­ветс­твен­ность за пол­ное или час­тич­ное не­ис­пол­не­ние дру­гой Сто­ро­ной сво­их обя­зан­нос­тей, ес­ли не­ис­пол­не­ние бу­дет яв­лять­ся следс­тви­ем обс­то­ятель­ств неп­ре­одо­ли­мой си­лы, та­ких как по­жар, на­вод­не­ние, зем­лет­ря­се­ние, за­бас­тов­ки и дру­гие сти­хий­ные бедс­твия, вой­на и во­ен­ные дей­ствия или дру­гие обс­то­ятель­ства, на­хо­дя­щи­еся вне конт­ро­ля Сто­рон, пре­пятс­тву­ющие вы­пол­не­нию нас­то­яще­го До­го­во­ра, воз­ник­шие пос­ле зак­лю­че­ния До­го­во­ра, а так­же по иным ос­но­ва­ни­ям, пре­дус­мот­рен­ным за­ко­ном.
Ес­ли лю­бое из та­ких обс­то­ятель­ств не­пос­редс­твен­но пов­ли­яло на не­ис­пол­не­ние обя­за­тель­ства в срок, ука­зан­ный в До­го­во­ре, то этот срок со­раз­мер­но отод­ви­га­ет­ся на вре­мя дей­ствия со­от­ветс­тву­юще­го обс­то­ятель­ства.

4.6. Сто­ро­на, для ко­то­рой сде­ла­лось не­воз­мож­ным ис­пол­не­ние обя­за­тель­ств по До­го­во­ру, обя­за­на не позд­нее _____ дней с мо­мен­та их нас­туп­ле­ния и прек­ра­ще­ния в пись­мен­ной фор­ме уве­до­мить дру­гую Сто­ро­ну о нас­туп­ле­нии, пред­по­ла­га­емом сро­ке дей­ствия и прек­ра­ще­нии вы­ше­ука­зан­ных обс­то­ятель­ств.

5. ПО­РЯ­ДОК РАСС­МОТ­РЕ­НИЯ СПО­РОВ

5.1. Все спо­ры, пре­тен­зии и раз­ног­ла­сия, ко­то­рые мо­гут воз­ник­нуть меж­ду Сто­ро­на­ми, бу­дут раз­ре­шать­ся пу­тем пе­ре­го­во­ров.

5.2. При не­уре­гу­ли­ро­ва­нии в про­цес­се пе­ре­го­во­ров спор­ных воп­ро­сов спо­ры под­ле­жат расс­мот­ре­нию в су­деб­ном по­ряд­ке.

6. СРОК ДЕЙ­СТВИЯ ДО­ГО­ВО­РА

6.1. Срок дей­ствия нас­то­яще­го До­го­во­ра - с ___________ ____ г. по ___________ ____ г.

6.2. Нас­то­ящий До­го­вор мо­жет быть рас­торг­нут по обо­юд­но­му сог­ла­сию Сто­рон.

6.3. Все из­ме­не­ния и до­пол­не­ния к нас­то­яще­му До­го­во­ру, а так­же его рас­тор­же­ние счи­та­ют­ся дей­стви­тель­ны­ми при ус­ло­вии, ес­ли они со­вер­ше­ны в пись­мен­ной фор­ме и под­пи­са­ны упол­но­мо­чен­ны­ми на то предс­та­ви­те­ля­ми обе­их Сто­рон.

7. ИНЫЕ УС­ЛО­ВИЯ

7.1. Все до­пол­ни­тель­ные сог­ла­ше­ния Сто­рон, ак­ты и иные при­ло­же­ния к нас­то­яще­му До­го­во­ру, под­пи­сы­ва­емые Сто­ро­на­ми при ис­пол­не­нии нас­то­яще­го До­го­во­ра, яв­ля­ют­ся его не­отъ­ем­ле­мой частью.

7.2. Нас­то­ящий До­го­вор сос­тав­лен в двух эк­земп­ля­рах, име­ющих оди­на­ко­вую юри­ди­чес­кую си­лу, по од­но­му для каж­дой из Сто­рон.
При­ло­же­ния:

1. Пра­ви­ла ока­за­ния ме­ди­цинс­ких ус­луг.

2. Пе­ре­чень предс­тав­ля­емых до­ку­мен­тов и ма­те­ри­алов.

3. От­чет (акт) об ока­зан­ных ме­ди­цинс­ких ус­лу­гах.

8. АД­РЕ­СА И РЕК­ВИ­ЗИ­ТЫ СТО­РОН

ПОД­ПИ­СИ СТО­РОН